您参保了吗?工会组织的这项保险很利好!爱心互助保险工程是工会组织全心全意服务广大职工的民心工程、品牌项目,每年一期。自实施以来,我市累计参保职工31万人次,互助金规模达1548万元。截至2019年2月底,累计理赔7600人次,赔付1621万元,极大减轻了参保会员因病造成的医疗负担。
3月13日,全市第十期工会会员爱心互助补充医疗保险推介会(简称爱心互助保险工程)召开,这标志着我市第十期爱心互助保险工程正式启动。今年的第十期爱心互助保险工程进一步优化了参保方式,并在住院津贴保费、保障责任方面进行了调整。相关细节请看小编为您一一解答。
一、参保缴费时间 2019年3月12日至4月30日(逾期网上参保系统关闭,不再办理)
二、参保对象范围和条件 1、荣成市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职工会会员,在本人自愿的前提下,均可由单位工会按规定统一组织,以团体的形式参加。 2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员(长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期)不得参加本项目;城中村居民非居委会工作人员,档案类型是个人托管户或职业介绍所的,不允许以居委会名义参加本项目。 3、参保单位在职会员数在5人(含)以上25人以下的,须全员参加;参保单位在职会员数在25人(含)以上的,参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。
三、保障期限 保障期限为一年,自(2019年3月12日--2020年3月11日),到期后另办续保手续。
四、保障责任 1、参保会员因病住院,发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用,扣除住院起付线(即过桥费)后,达到0.8万元(含0.8万元)的,即给予理赔。理赔标准和医保同步,分以下情况:(1)起付线至4万元的部分,对基本医疗保险报销后剩余的部分,按照65%比例予以理赔;(2)4万元(含)至20万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照75%比例予以理赔;(3)20万元(含)至46万元的部分,对基本医疗保险报销后的剩余部分,按照70%比例予以理赔。 2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。 3、参保会员申请理赔金,需在医院(或医保部门)最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出。 4、一个保障期内,符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用,不分病种及次数,多次累加达到0.8万元的,也可在90日内申请理赔。 5、在保障期内需多次住院治疗的,可每半年申请一次理赔。 6、连续参保会员有跨期理赔情形时,统一归到前一个保障期进行理赔,与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。
五、理赔所需材料 1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份; 2、住院专用票据(住院发票原件); 3、医疗保险统筹费用结算单; 4、住院病历复印件(病历只需提供住院病案首页、入院记录、出院记录); 5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡(只限储蓄卡)复印件。
六、除外责任 发生以下情形之一的,不予以理赔: 1、颈椎、腰椎、关节炎症、皮肤类四种种类疾病,非手术治疗方式产生的费用; 2、交通事故、工伤、职业病、生育费用; 3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用; 4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的; 5、新参保的工会会员,若住院日期发生在投保生效日期之前的,当次住院的费用不予以理赔; 6、参保会员在保障期内退出城镇职工基本医疗保险,自其退出之日起,不再享有申请理赔的权利; 7、以任何形式伪造、编造医疗费用单据,骗取社会保险待遇及保险金理赔的。
七、理赔金的申请和给付 参保会员达到理赔标准并出院后,应立即到单位工会报告,领取、填写理赔申请审核表;由单位工会初审并加盖公章后,报荣成市职工服务中心;市职工服务中心负责对申请材料审查把关,在5个工作日内上报威海市职工服务中心。威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后,在10个工作日内审批并理赔完毕。 涓流爱心汇聚成渊,危困时刻互助你我。第十期工会会员爱心互助补充医疗保险已全面启动,如有其他问题不解,请咨询所在工会组织或职工服务中心,联系电话:(0631)7572055。欢迎广大职工踊跃参保,携手共同建立一道互帮互助的安全防线。 |