▲市社会保险服务中心工作人员（左）在市中医院检查病历，就病历中的具体治疗过程与医护人员进行沟通。

 

“喂，您好，请问是王霞（化名）吗？我是市社会保险服务中心的工作人员，想跟您核实一下之前您在市中医院的住院情况。医院都给您采取了哪些治疗措施？当时都吃的什么药……”市社会保险服务中心工作人员通过电话查访，开展医疗保险基金稽核工作。

为把保障群众健康的医疗保险基金用在刀刃上，切实维护参保人员合法权益，市社会保险服务中心在医疗保险基金待遇审核工作中，采取灵活、管用的稽核方式，有效堵塞基金流失漏洞，确保基金安全合理支出。

“由于二级医院每天的人流量比较大，我们主要采取实时监管的稽核方式，不定时到医院进行抽查，要求相关科室将正在住院病人的病历及相关资料全部调出来，由工作人员进行现场检查。”市社会保险服务中心工作人员告诉记者。同时，工作人员还会深入病房，针对医嘱上的治疗方法，与相关病人进行核实。“病历上写的每天要打多少个吊瓶，要服用几次药，做的啥治疗……我们就会据此询问病人，检查病人手上的针眼。”

每年下半年，市社会保险服务中心工作人员还会根据各医院网上记录的患者病情、住院时间、花费等情况进行筛查。同时，随机抽取检查部分医院的病历，要求其相关资料必须齐全并书写规范。“例如一位支气管炎患者住院20多天，花费2万多元。那我们就要核实费用总清单，这位病人为什么花费这么高？是不是有什么并发症？清单上的某些药物使用的依据是什么？”每个环节都必须能够对应得上，才能通过稽核审查。

针对镇街卫生院，市社会保险服务中心稽查科主要采取实时监管的方式，不定时抽调人员检查其财务、药库、医院监管等方面是否符合规范。“新农合和城镇居民医保并轨后，镇街卫生院也实行居民医保政策、网络管理系统和支付结算相统一的管理模式，医保控费方面更加安全、阳光。”

此外，除实时监控、病历检查外，为规范民营医院的医疗服务行为，自2016年10月起，市社会保险服务中心加大监管力度，实施入院预审批制度，对全市13家民营医院进行分批备案审核监控，确保控费从源头抓起。

“我们要求医院认真填报每一位入院患者的入院预审批表，将真实有效的临床资料上传到我们的网站上，由我们的工作人员进行综合判断，对不符合入院标准的不予以审批，坚决杜绝虚假住院、无病保健、无指征或小病大治等违规医疗行为。”从市社会保险服务中心，记者了解到，入院预审批制度实施以来，共有1家医院受到严重警告，2家医院被要求整改，5人预审批入院未通过，工作人员现场稽查2人不符合医保使用条件改为自费，2人不符合入院标准责令出院。通过对比上年度同期住院人次，2家医院住院人次较同期减少55%左右。

今后，市社会保险服务中心将进一步完善入院预审批制度，对出现问题的医院将延长监控时间，要求整改；对整改不到位、情况严重的医院还将予以解除服务协议，严格落实事前预审批、事中监控、事后审查制度，严格管控医保基金流，切实做到每一分医保基金都能用之有序。

 

社保基金运行应“严”“实”有效

“医改”一直以来都是备受争议的话题。为了更好地让医保基金真正取之于民、用之于民，许多地方先行先试，多手段控费，切实维护群众参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益。笔者认为，无论采取哪种控费措施，都要从收缴、支出、管理等各个环节强化监管，确保社保基金“严”字当头、“实”字为要、安全运行。

首先要严把内部审计，增强安全防范意识。牢记基金是社会保障的“救命线”、基金纪律是“高压线”，自觉执行各项基金法规政策，将医保基金监管始终贯穿于基金收、支、管的全过程，持续不断地开展基金监督检查和安全警示教育。

其次要坚持做好基金风险报告，调整统筹基金征缴比例。及时向地方政府专题报告基金风险状况，并提出合理化建议。并加大基金清欠力度，开展上门清欠，督促欠费单位按期归垫基金。

再次要严格重点环节监管，切实提高依法管理水平。认真抓好《社会保险法》和《保险基金管理规定》的贯彻落实，筑牢基金管理人员思想防线，严肃纪律、规范行为，大力提高保险基金依法管理水平。

最后要不断加强社保基金数据库的动态管理，做到实时、公开，增强基金运行的透明度。并定期或不定期检查监督社会保险基金征缴、支出、管理等情况，促进基金监督的常态化、制度化。（荣成市新闻中心提供）