总工会这项补充医保助人利己，您是否弄明白了？
威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称爱心互助保险工程）实施七年来，我市累计参保19.7万人次，互助金规模达955万元，截至2017年2月底，累计理赔5000人次，赔付1118万元，赔付率达117%，极大减轻了参保会员因大病造成的经济负担。为实施好第八期爱心互助保险工程，进一步提高保障服务水平，根据上级工会组织部署做出如下调整意见。
一、爱心互助保险工程有关政策的调整变化
爱心互助保险工程设有住院医疗互助保障项目和辅助医疗互助保障项目，工会会员在参加住院医疗互助保障项目的前提下，可自愿选择参加辅助医疗互助保障项目。为进一步扩大爱心互助保险工程的覆盖面，切实解决爱心互助保险工程实施过程中发现的问题，提高爱心互助保险工程的保障水平，威海市总工会经研究决定，对爱心互助保险工程有关政策进行调整，具体如下：
1、进一步加大补贴力度。住院医疗互助保障项目的参保标准为每位参保会员60元，其中市总工会为每位参保会员补贴10元的政策保持不变。另外，市总工会争取专项资金，对参加辅助医疗互助保障项目的会员每人每份补贴9元（2份补贴18元）。
2、进一步提高保障水平。住院医疗互助保障项目对发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，20万元（含）至46万元这一档的理赔比例由65%上调至70%（具体保障内容见附件1）。辅助医疗互助保障项目对住院期间进行手术治疗的，住院补贴由每天20元提高至40元；重大疾病保障，理赔金由1800元提高至3000元；意外伤残、身故保障，理赔金上限由3600元提高至5000元；参保2份者，各项保障加倍，另外再赠送一份交通意外险，最高保障25万元（具体保障内容见附件5）。
3、采取措施杜绝小病大治问题。爱心互助保险工程实施的目的在于解决职工因病致困、因病返贫等问题，是集群众力量来帮助解决困难个体看不起病、住不起院的实际困难。但在爱心互助保险工程实施过程中，存在小病大治等不良行为，这与爱心互助保险工程实施的初衷背道而驰。在新的一期爱心互助保险工程中，住院医疗互助保障项目将治疗腰部、颈部、关节炎症、皮肤类四种种类疾病，采取针灸、推拿、艾灸、中药等非手术挂床治疗方式产生的费用纳入除外责任。
二、爱心互助保险工程实施过程中应当注意的事项
1、在今年的宣传发动过程中，各级工会务必将爱心互助保险工程政策的调整变化解读到位，尤其是将保障责任、除外责任、理赔流程及所需材料等解释清楚，提醒参保会员在达到理赔标准后90日内及时办理理赔手续。
2、各单位工会要把好审查关，对参保材料要逐份认真审核，确保参保人员身份符合参保规定，姓名、身份证号准确无误；对由于工作不负责，审核把关不严造成的不符合政策规定的参保人员提出理赔要求的情况，由具体办理单位工会负责解决。
3、各单位工会提交的参保材料要经荣成市总工会职工服务中心审核合格后，方可办理缴费手续，未经审核而自行转账的视为无效；在采取网银转账方式缴费时，务必备注单位全称及工会项目字样。
4、同时参加住院医疗互助保障项目和辅助医疗互助保障项目时，要分开填表，分别缴费。
5、同一单位应一次性集中发动会员参保，不得多次参保。
6、参保缴费时间为：2017年3月1日至4月30日，逾期不再受理。
附件： 住院医疗互助保障项目主要内容
1、荣成市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职工会会员，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。
2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员不得参加本项目；城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不允许以居委会名义参加本项目。
3、参保单位在职会员数在5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职会员数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。
保障期限为一年，保障期自2017年3月12日起，至2018年3月11日止。到期后另办续保手续。
参保单位需提交以下材料：
1、提供参保企业网上申报社保缴费明细的电子版，或者自人社局打印的单位社保缴费明细；
2、单位现有在职在岗职工最近一个月缴纳威海市城镇职工基本医疗保险报表；
3、填报《住院医疗互助保障项目团体申请表》（附件2）和《住院医疗互助保障项目人员手册》（附件3）的纸质版及EXCEL格式的电子版。电子版需在提交材料时携带U盘进行拷贝。
缴费标准：一个保障期，缴费标准为每人60元，其中，威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元。互助金一经缴纳，不再退还。
缴费方法：荣成市总工会职工服务中心负责荣成市辖区内互助金收缴工作，各单位工会统一收取后，于5日内上缴荣成市总工会职工服务中心。
支票缴费：需注明单位的账号、全称及开户行名称；
对公账户转账：在申请材料审核合格后才可转账，转账时请务必备注单位的全称和“工会项目”字样。
咨询电话：（0631）5807198
户名：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司
开户行：中国工商银行股份有限公司威海环翠支行
账号：1614028029023102411
1、参保会员因病住院，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，扣除住院起付钱（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分以下情况：（1）起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；（2） 4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。
2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。
3、参保会员申请理赔金，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出。
4、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，亦可在90日内申请理赔。
5、在保障期内需多次住院治疗的，可每半年申请一次理赔。
6、连续参保会员有跨期理赔情形时，统一归到前一个保障期进行理赔，与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。
1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；
2、住院专用票据（住院发票原件）；
3、医疗保险统筹费用结算单（医院盖章）；
4、住院病例复印件（医院盖章）；
5、长期医嘱单、临时医嘱单；
6、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（必须是储蓄卡或借记卡）复印件。
发生以下情形之一的，不予以理赔：
1、腰部、颈部、关节炎症、皮肤类四种种类疾病，采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗方式产生的费用；
2、交通事故、工伤、职业病、生育费用；
3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；
4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的；
5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，当次住院的费用不予以理赔；
6、参保会员在保障期间内退出城镇职工基本医疗保险，自其退出之日起，不再享有申请理赔的权利。
参保会员达到理赔标准并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写理赔申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报荣成市总工会职工服务中心；市总工会职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市总工会职工服务中心。威海市总工会职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在15个工作日内审批并理赔完毕。
（据荣成市总工会资料整理）
